Η Ορθοπαιδική Κλινική MIS Αρθροπλαστικής Ισχίου & Γόνατος του Metropolitan General διαθέτει πολυετή εγχειρητική και ερευνητική εμπειρία στην αναθεώρηση αρθροπλαστικής κάτω άκρου (revision arthroplasty). Θα προσπαθήσουμε να προσεγγίσουμε την αντικατάσταση αρθροπλαστικής αναγνωρίζοντας εκ των προτέρων ότι μόνο κάποιες γενικές αρχές θα αναφερθούν. Ο λόγος είναι η τεράστια ποικιλία, άρα και ετερογένεια αυτών των περιπτώσεων και οι αντίστοιχα πολύ εξειδικευμένες εγχειρητικές τεχνικές. Επιπρόσθετα, μέσα από επιλεγμένα περιστατικά από το αρχείο μας, θα προσπαθήσουμε να «φωτίσουμε» συγκεκριμένα σημεία από την απαιτητική και ανάλογα ενδιαφέρουσα αυτή ενότητα
Τι είναι η αναθεώρηση αρθροπλαστικής?
Με τον όρο αναθεώρηση ή αντικατάσταση αρθροπλαστικής εννοούμε την επανεπέμβαση κατά την οποία μέρος ή και όλη η ήδη υπάρχουσα αρθροπλαστική αντικαθίσταται.
Το χθες και το σήμερα
Σήμερα, ο αριθμός των νέων αρθροπλαστικών ανά έτος, σε παγκόσμια κλίμακα, συνεχώς αυξάνει. Οι λόγοι είναι πολλοί. Ο πιο σημαντικός είναι η αύξηση του μέσου όρου ζωής στις ανεπτυγμένες δυτικές κοινωνίες. Ζώντας οι άνθρωποι περισσότερα χρόνια είναι πιο πιθανό να υποστούν φθορά σε μία ή περισσότερες αρθρώσεις και να καταφύγουν σε χειρουργική λύση. Άλλος ένας λόγος είναι η εξέλιξη της ίδιας της ολικής Ισχίου και Γόνατος. Οι επεμβάσεις αυτές έχουν κάποιες δεκαετίες παρουσίας στην Ορθοπαιδική. Κάποτε, την επέμβαση ακολουθούσε μια μακρά περίοδος κατάκλισης, εν συνεχεία δε, πολύ βραδείας αποκατάστασης. Πλέον ζούμε την fast track arthroplasty εποχή: με ένα ή και κανένα βράδυ νοσηλείας, άμεση φόρτιση – κινητοποίηση και ταχύτατη επιστροφή στην εργασία μετά την αρθροπλαστική. Είναι προφανές ότι σήμερα το σενάριο της αντικατάστασης μιας άρθρωσης είναι πολύ περισσότερο «ελκυστικό» και πολύ λιγότερο «τρομακτικό» συγκριτικά με το παρελθόν. Την ίδια στιγμή, η διάδοση της αρθροπλαστικής ανά τον κόσμο ως μια επέμβαση ρουτίνας και η εξάπλωση της, κάνουν πιο εύκολη και πιο πιθανή την πρόσβαση σε αυτή. Τέλος, πολύ σημαντική είναι η αλλαγή της φιλοσοφίας στις δυτικές, κυρίως, κοινωνίες. Οι πολίτες των κοινωνιών αυτών εστιάζουν στην ποιότητα ζωής. Στα κριτήρια αυτής (της ποιότητας) προτάσσουν πολύ πιο εμφατικά από το παρελθόν δραστηριότητες όπως ταξίδια, άθληση, χορός, απόλαυση της καθημερινότητας. Η «ανοχή» στον πόνο και τη χρόνια ανεπάρκεια ή αναπηρία μικραίνει όσο ανεβαίνει το μορφωτικό επίπεδο και βελτιώνεται η κοινωνική οργάνωση. Τα παραπάνω πρακτικά σημαίνουν: όλο και περισσότεροι άνθρωποι με αρθροπλαστική και ολοένα και μεγέθυνση της ανάγκης, στον κάθε συγκεκριμένο άνθρωπο, να επιβιώσει, να μη «χαλάσει» μιλώντας απλά, αυτή η αρθροπλαστική…
Μπορεί να «χαλάσει» μια αρθροπλαστική?
Έχουμε τονίσει ότι η ολική αρθροπλαστική, Ισχίου ή Γόνατος, είναι μια επέμβαση με μακρό χρόνο ζωής. Επιβίωση εμφυτεύματος της τάξης του 95% στα 15 χρόνια είναι αναμενόμενη πια. Ωστόσο, τα υλικά που χρησιμοποιούμε υπόκεινται στους φυσικούς νόμους, καθ’όλη τη λειτουργία τους. Όπως λέμε στους ασθενείς μας, «δεν είναι αιώνια». Όταν λοιπόν κάποιος χειρουργείται πχ στα 45 του, είναι πιθανό να χρειαστεί μια επέμβαση αντικατάστασης υλικών στη διάρκεια της ζωής του. Η φιλοσοφία της κλινικής μας είναι αντίθετη με τη λογική «περιμένω υποφέροντας για να φτάσω την κατάλληλη ηλικία για αρθροπλαστική». Αντίθετα, φιλοδοξούμε να προσφέρουμε πολλά χρόνια ποιοτικής ζωής, χωρίς ηλικιακό κριτήριο στην ένδειξη για επέμβαση. Ωστόσο, οι χειρουργοί δεν πρέπει να κλείνουμε τα μάτια στην πιθανότητα αντικατάστασης, έστω και μετά από πολλά χρόνια, των υλικών που εμφυτεύουμε. Ακόμη και η καλύτερη αρθροπλαστική, στα καλύτερα χέρια, κάποια στιγμή, ευτυχώς συνήθως μετά από δεκαετίες, μπορεί να χρειαστεί μια μορφή τροποποίησης. Είναι λάθος αυτή η πιθανότητα να μην αναφέρεται καν. Ακόμη χειρότερα, να δίνουμε εγγυήσεις ετών που με κανέναν επιστημονικό τρόπο δεν τεκμηριώνονται! Στην κλινική μας θεωρούμε ότι το πιο σωστό είναι η τεχνική μας και η επιλογή των υλικών να είναι τέτοια που να εξασφαλίζει κατά το δυνατό μακροβιότητα της ολικής αρθροπλαστικής.
Μπορεί να «χαλάσει» μια αρθροπλαστική για άλλους λόγους εκτός των πολλών ετών λειτουργίας της?
Ασφαλώς. Ενδεικτικά αναφέρουμε:
- Κακή αρχική στερέωση των υλικών: επηρεάζει το πόσο ισχυρός δεσμός δημιουργείται μεταξύ οστού και υλικού σε βάθος χρόνου.
- Κακός προσανατολισμός των υλικών αρθροπλαστικής: αλλοιώνει την ομαλή φορά και κατανομή των φορτίων και αυξάνει το ρυθμό φθοράς του εμφυτεύματος. Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει σε οξείες επιπλοκές ως αίτια αναθεώρησης, με τυπικό παράδειγμα το εξάρθρημα της ολικής αρθροπλαστικής ισχίου
- Αμφισβητούμενη ποιότητα υλικών αρθροπλαστικής. Θα πρέπει να τονισθεί ότι αυτή τη στιγμή στη χώρα μας (και επιμένουμε σε αυτό, έχοντας «εισπράξει» την αγωνία πολλών ασθενών) και παρά την κρίση της εποχής που ζούμε, η προμήθεια της συντριπτικής πλειονότητας των εμφυτευμάτων γίνεται από τις πλέον σοβαρές και καταξιωμένες διεθνώς εταιρείες έρευνας και κατασκευής τους.
- Μικροβιακή φλεγμονή: αποτελεί ίσως το πιο σοβαρό πρόβλημα από όσα αναφέραμε. Ευτυχώς δεν είναι καθόλου συχνή. Αναφέρεται στα κλινικά παραδείγματα που ακολουθούν, αλλά πρέπει κι εδώ να τονίσουμε, ότι η άρτια τεχνική αποτελεί τον κύριο παράγοντα αποφυγής της!
Είναι λοιπόν κατανοητό ότι ο πλέον κρίσιμος παράγοντας επιτυχίας είναι ο ίδιος ο χειρουργός. Πιστεύουμε ότι η ολική αρθροπλαστική, αν και επέμβαση ρουτίνας πια, πρέπει να πραγματοποιείται σε κέντρα με εξειδίκευση στο συγκεκριμένο αντικείμενο. Οι νέες μέθοδοι αρθροπλαστικής ειδικά, θα πρέπει να εφαρμόζονται από ορθοπαιδικούς ή κλινικές με εξειδίκευση σε αυτές. Η ιδιαίτερη ενασχόληση με έναν τομέα της χειρουργικής είναι πάντοτε προς όφελος των ασθενών. Η ανακατασκευή των αρθρώσεων, ως «επέμβαση για μια ζωή» είναι μια πολύ σοβαρή υπόθεση και για το λόγο αυτό σε όλες τις χώρες με υψηλού επιπέδου Σύστημα Υγείας, η πιστοποίηση αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την εξάσκηση συγκεκριμένων πρακτικών και μεθόδων.
Τι εννοούμε με τους όρους οστεόλυση και χαλάρωση?
Οστεόλυση καλείται η απώλεια οστού ως αποτέλεσμα της αντίδρασης του ίδιου του ανθρωπίνου οργανισμού στη συσσώρευση προϊόντων φθοράς από την αρθροπλαστική. Το ανοσοποιητικό σύστημα, σε περίπτωση μαζικής φθοράς των υλικών, αναγνωρίζει αυτά ως ξένο σώμα. Προσπαθεί ακολούθως να τα περιχαρακώσει και αποδομήσει. Ατυχώς, δε μπορεί να απομονώσει το σωματίδιο που αποτελεί προϊόν φθοράς από το οστό που το περιβάλλει. Έτσι «τρώει» και οστό, γύρω από την πρόθεση, φαινόμενο που περιγράφεται ως «οστεόλυση»
Χαλάρωση αρθροπλαστικής καλείται η μηχανική αποτυχία της αρθροπλαστικής κατά την οποία μια πρόθεση που ήταν πολύ καλά στερεωμένη δεν είναι πια. Οι δυο όροι (οστεόλυση – χαλάρωση) δεν είναι ταυτόσημοι. Μπορεί να υπάρχει οστεόλυση σε πρώιμα στάδια, αλλά τα εμφυτεύματα να μην έχουν χάσει τη στήριξή τους. Καθώς όμως «θυσιάζεται» όλο και περισσότερο οστό και το έλλειμμα γύρω από το υλικό μεγαλώνει, μοιραία η αρθροπλαστική χαλαρώνει. Στην αρχή, αυτό δεν είναι μακροσκοπικά εμφανές. Σε προχωρημένα στάδια, ωστόσο, είναι ορατή η μετακίνηση των εμφυτευμάτων ακόμη και σε μια απλή ακτινογραφία. Η πρώιμη διάγνωση της φθοράς του υλικού πριν ακόμη προκληθεί οστεόλυση ή – έστω – της οστεόλυσης πριν τη χαλάρωση, είναι πολύ σημαντική: είναι τελείως διαφορετικά, για παράδειγμα, τα δύο παρακάτω σενάρια α) να αντικατασταθεί μόνο ένα ένθετο πολυαιθυλενίου (το «πλαστικό») μιας αρθροπλαστικής ισχίου, όταν στην ακτινογραφία βλέπουμε τη φθορά του, αλλά ακόμη δεν έχει προκληθεί απώλεια οστού ή στήριξης και β) να παραμεληθεί η φθορά του «πλαστικού» και να χαλαρώσει ολόκληρη η αρθροπλαστική, οπότε θα πρέπει να αλλαχθούν τα μεταλλικά εμφυτεύματα!
Ποια η άσηπτη και ποια η σηπτική χαλάρωση?
Στην άσηπτη χαλάρωση αρθροπλαστικής δεν υπάρχει μικροβιακό υπόβαθρο. Είναι το αποτέλεσμα της επί μακρόν φθοράς της αρθροπλαστικής. Όπως είδαμε, τεχνικοί παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν το αν αυτό θα συμβεί και το χρόνο που θα γίνει. Αν η αρχική στερέωση είναι επισφαλής ή ο προσανατολισμός των υλικών δεν είναι ορθός, ο χρόνος ζωής του «συστήματος» οστό – εμφύτευμα, κινδυνεύει να μειωθεί δραματικά.
Στη σηπτική χαλάρωση αρθροπλαστικής, αντίθετα, κάποιος μικροοργανισμός, που είτε (συνήθως) κατά την επέμβαση είτε μετά προσέβαλε το χειρουργείο μας, οδηγεί και πάλι σε οστεόλυση και χαλάρωση, με μηχανισμό παρόμοιο με της άσηπτης. Συνεπώς εδώ αιτία είναι η «λοίμωξη αρθροπλαστικής» ή αλλιώς «μικροβιακή φλεγμονή αρθροπλαστικής».
Είναι πάντοτε εύκολη η διάκριση άσηπτης – σηπτικής χαλάρωσης?
Δυστυχώς όχι. Υπάρχουν βεβαίως ακτινολογικά κριτήρια και ένα πολύ συγκεκριμένο διαγνωστικό πρωτόκολλο, η αναλυτική παρουσίαση του οποίου ξεφεύγει από το σκοπό αυτού του κειμένου. Περιλαμβάνει απλές ακτινογραφίες, δείκτες φλεγμονής, παρακέντηση άρθρωσης, απλό και ειδικό σπινθηρογράφημα, μαγνητική τομογραφία. Ακόμη κι έτσι, κάποιες φορές η αρχική διάγνωση μπορεί να αλλάξει κατά την επέμβαση. Επί αμφιβολίας, είναι προτιμότερο να θεωρούμε και να θεραπεύουμε τη χαλάρωση ως σηπτική!
Είναι ίδια η θεραπευτική προσέγγιση άσηπτης και σηπτικής χαλάρωσης?
Οι δύο καταστάσεις, αν και μοιάζουν, έχουν τελείως διαφορετική φιλοσοφία αντιμετώπισης. Η ομοιότητα έγκειται στο ότι και στις δύο τα υλικά έχουν χαλαρώσει και πρέπει να αντικατασταθούν. Στη δεύτερη όμως περίπτωση, η παρουσία του μικροβίου – πρακτικά η ύπαρξη οστεομυελίτιδας – αποκλείει, εκτός από κάποιες εξαιρέσεις, την αντικατάσταση υλικών αρθροπλαστικής σε ένα χρόνο. Στην άσηπτη χαλάρωση κατά τη διάρκεια μίας και μόνο επέμβασης τα εμφυτεύματα αφαιρούνται και τοποθετούνται νέα. Ακολουθείται λοιπόν πρωτόκολλο επανεμφύτευσης σε ένα στάδιο (one stage re – implantation). Στη σηπτική, αυτό δε γίνεται. Το μικροβιακό φορτίο ζει ανάμεσα στην πρόθεση και το οστό, προφυλαγμένο σε μια βιολογική μεμβράνη που διεθνώς ονομάζεται biofilm. Είναι απαραίτητο να αφαιρεθούν τα υλικά, να γίνει επιμελής καθαρισμός και πλύσιμο, να ληφθούν πολλαπλές καλλιέργειες (και από το υλικό και μάλιστα με τη μέθοδο λουτρού υπερήχων – sonication) και στη συνέχεια ο ασθενής να πάρει για εβδομάδες αντιβίωση προτού γίνει νέα εμφύτευση. Αυτή λοιπόν γίνεται σε δεύτερο χρόνο, δηλαδή με δεύτερη επέμβαση: η διάρκεια και το είδος της αντιβίωσης, ο τρόπος χορήγησης κλπ, εξατομικεύονται, η φιλοσοφία είναι όμως όμοια και αναφέρεται ως πρωτόκολλο επανεμφύτευσης σε δύο στάδια (two stages re – implantation).
Είναι απαιτητική τεχνικά η χειρουργική της αναθεώρησης / αντικατάστασης αρθροπλαστικής?
Η απάντηση, ξεκάθαρα, είναι ΝΑΙ και μάλιστα πολύ! Απαιτείται :
- άριστη γνώση της θεωρίας
- δυνατότητα σχεδιασμού εξατομικευμένου πλάνου πριν την επέμβαση
- άριστη οργάνωση για την πραγματοποίηση αυτού του πλάνου (πχ διαθεσιμότητα ποικιλίας εμφυτευμάτων για κάθε περίπτωση)
- ικανότητα του χειρουργού να σκέφτεται και εκτός πλάνου…πολλές φορές στην πράξη προκύπτουν προβλήματα που απαιτούν προσαρμογή. Οι προσλαμβάνουσες παραστάσεις στη χειρουργική της αναθεώρησης, «εκπαιδεύουν» το χειρουργό να μπορεί να σκέφτεται και «out of the box» όταν απαιτείται
- υψηλού επιπέδου τεχνικές δυνατότητες
- οργάνωση ομάδας αντιμετώπισης (πχ εξειδικευμένος λοιμωξιολόγος, έμπειρος φυσικοθεραπευτής)
Συνοψίζοντας, η χειρουργική της αναθεώρησης αρθροπλαστικής είναι μια ειδική και απαιτητική κατηγορία, που θα είναι στο μέλλον όλο και πιο απαραίτητη. Παρουσιάσαμε μόνο κάποιες γενικές αρχές. Παρακάτω, στα κλινικά παραδείγματα που ακολουθούν, θίγονται και κάποια επιμέρους ζητήματα. Η δυσκολία, αλλά και γοητεία της αλλαγής αρθροπλαστικής, είναι το γεγονός ότι ποτέ ένα περιστατικό δεν είναι ίδιο με κάποιο άλλο…