Αρθροπλαστική επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης.

Αντικατάσταση σε μεμονωμένη αρθρίτιδα της αρθρώσεως επιγονατίδας – μηρού στο γόνατο

Επιγονατιδομηριαία άρθρωση. Ποια είναι?

Είναι μέρος της άρθρωσης του γόνατος στην πρόσθια επιφάνειά του. Αποτελεί την άρθρωση μεταξύ επιγονατίδας και μηρού. Συγκεκριμένα, η οπίσθια επιφάνεια της επιγονατίδας, με μορφή «καρίνας», αρθρώνεται με την πρόσθια επιφάνεια του μηρού σε μια υποδοχή που ονομάζεται τροχιλία. (εικόνα 1 ).  Η επιγονατίδα λειτουργεί σαν «υπομόχλιο» κατά την κάμψη – έκταση του γόνατος, ενισχύοντας τη δράση του εκτατικού μηχανισμού. Πρακτικά δηλαδή ενισχύει την έκταση (το «τέντωμα») του γόνατος υπό τη δράση του τετρακεφάλου μυός. (εικόνα 2 ). Η άρθρωση δέχεται πολύ ισχυρά συμπιεστικά φορτία. Είναι ενδεικτικό ότι ο χόνδρος που καλύπτει την οπίσθια επιφάνεια της επιγονατίδας είναι ο παχύτερος σε όλο το ανθρώπινο σώμα, ακριβώς για να μπορέσει να ανταποκριθεί σε αυτά τα φορτία.

• 

• 

• 

• 

Αρθρίτιδα επιγονατιδομηριαίας. Τι είναι?

Είδαμε στην ενότητα της ολικής και μονοδιαμερισματικής αρθροπλαστικής γόνατος ότι η αρθρίτιδα μπορεί να προσβάλει μόνο το έσω ή και τα δύο κύρια διαμερίσματα της άρθρωσης. Στη δεύτερη συνήθως περίπτωση συνυπάρχει σοβαρή αρθρίτιδα στην άρθρωση μεταξύ επιγονατίδας και μηρού. Όταν όμως μιλάμε για αρθρίτιδα επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης εννοούμε τη μεμονωμένη αρθρίτιδα επιγονατίδας μηρού, με διατήρηση όλου του υπολοίπου γόνατος σε πολύ καλή κατάσταση. (εικόνα 3 ). Όπως αναφέρθηκε στις ενότητες της αρθροπλαστικής η αρθρίτιδα, καταστρέφοντας σταδιακά τον λείο αρθρικό χόνδρο, αυξάνει δραματικά τις αντιστάσεις και την τριβή μεταξύ των επιφανειών. Η αρθρίτιδα στην περίπτωση της επιγονατιδομηριαίας προκαλεί πόνο του τύπου της πρόσθιας γοναλγίας («anterior knee pain») κατά τη λειτουργία του γόνατος, ιδιαίτερα σε δραστηριότητες που απαιτούν έκταση από κάμψη με ταυτόχρονη μυϊκή σύσπαση, όπως για παράδειγμα το ανέβασμα ή κατέβασμα σκάλας. Τα συμπτώματα μπορεί να είναι πολύ ενοχλητικά και να περιορίζουν σημαντικά τη δραστηριότητα του ατόμου. Αρκετοί ασθενείς αδυνατούν να κάνουν βαθύ κάθισμα (εικόνα 4 ) ή να σηκωθούν χωρίς βοήθεια από ένα βαθύ κάθισμα μετά πολλή ώρα. Οι πιο πολλοί μπορούν να εντοπίσουν με ακρίβεια την περιοχή του πόνου αλλά και τον κριγμό («θόρυβο γονάτου» ή «τρίξιμο γονάτου») που συχνά από μόνοι τους αναφέρουν.

Ποιους αφορά η αρθρίτιδα της αρθρώσεως επιγονατίδας – μηρού ;

Είναι πιο συχνή στις γυναίκες. Ο λόγος είναι πιθανόν ανατομικός και έχει να κάνει με το διαφορετικό άξονα της άρθρωσης σε σχέση με τους άνδρες (κυρίως το γεγονός ότι οι γυναίκες έχουν πιο βλαισά γόνατα). Μπορεί να σχετίζεται με ανατομικές ανωμαλίες όπως αβαθή τροχιλία (η υποδοχή δηλαδή που αντιστοιχεί στην επιγονατίδα είναι ρηχή και το «ταίριασμα» των δύο επιφανειών ατελές). Άλλες φορές  είναι μετατραυματική, πχ μετά από εξάρθρημα ή μετά κάταγμα επιγονατίδας. Δυστυχώς, δεν είναι τόσο ασυνήθιστη και δεν αφορά μεγάλες ηλικίες. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι το 5% περίπου των ανδρών και το 15% περίπου των γυναικών άνω των 50 ετών πάσχουν από αυτή τη μορφή της αρθρίτιδας. Δεν είναι βέβαια πάντοτε συμπτωματική, ή μπορεί να έχει ήπια συμπτώματα, φαίνεται ωστόσο ότι ένας στους τρεις ασθενείς θα υποστεί εξαιτίας της σημαντική έκπτωση στην ποιότητα ζωής του κατά την καθημερινή ζωή

Ποιος είναι ο θεραπευτικός προβληματισμός μας?

Η συντηρητική θεραπεία, με διάφορά μέσα, όπως ασκήσεις ενδυνάμωσης τετρακεφάλου, φυσικοθεραπεία, taping, (εικόνα 5 ) διαφόρων ειδών εγχύσεις, μπορεί να προσφέρει από μέτρια έως καλή ανακούφιση η οποία ωστόσο είναι παροδική και δε λύνει το πρόβλημα. Καθώς μάλιστα η αρθρίτιδα εξελίσσεται (κι αυτός όπως έχουμε δει είναι ο κανόνας) τα συμπτώματα επανέρχονται πιο συχνά, πιο επίμονα και πιο έντονα

Επεμβάσεις από την άλλη μεριά «καθαρισμού» της αρθρίτιδας της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης, με αρθροσκόπηση έχουν πτωχά μακροχρόνια αποτελέσματα. Μπορεί και πάλι να προσφερθεί μια παροδική ανακούφιση κυρίως από την παροδική σταθεροποίηση του χόνδρου και την απομάκρυνση μικροστοιχείων φθοράς που ερεθίζουν την άρθρωση. Φαίνεται ωστόσο, στατιστικά, ότι μετά από ένα χρόνο από την επέμβαση, τα αποτελέσματα είναι απογοητευτικά. Στην κλινική μας χρησιμοποιούμε την αρθροσκόπηση κάποιες φορές, κατά την έναρξη της επέμβασης, για επιβεβαίωση των ευρημάτων μας και του θεραπευτικού πλάνου

Αν πάμε στο άλλο άκρο, η ολική αρθροπλαστική με αντικατάσταση κατά προτίμηση και της οπίσθιας επιφάνειας της επιγονατίδας, θεωρητικά λύνει το πρόβλημα. Ακόμη κι αν παραβλέψει κάποιος το γεγονός ότι σε ένα ποσοστό που φτάνει το 10% η πρόσθια γοναλγία επιμένει και μετά την επέμβαση, παραμένει το μεγάλο ερώτημα: αξίζει να θυσιάσει κανείς μια ολόκληρη άρθρωση που ΔΕΝ πάσχει για να διορθώσει ένα μεμονωμένο πρόβλημα σε ένα πολύ εντοπισμένο τμήμα της? Υπάρχει κάποια άλλη λύση που θα μπορούσε να αλλάξει μόνο το πάσχον τμήμα? (το οποίο μάλιστα ΔΕΝ περιλαμβάνεται στα βασικά υλικά της ολικής αρθροπλαστικής!) Έτσι ώστε και η βαρύτητα της επέμβασης νε μειωθεί εντυπωσιακά και να αφήσουμε το υπόλοιπο γόνατο να λειτουργεί με τη φυσιολογική κινηματική του? Απάντηση σε αυτό το ερώτημα δίνει η μεμονωμένη αρθροπλαστική επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης. (εικόνα 6 ).

• 

• 

• 

• 

Αρθροπλαστική επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης – είναι για όλους ;

Απαιτείται πολύ προσεκτική μελέτη για να γίνει η επιλογή του ασθενούς που έχει ένδειξη ή αντένδειξη για την επέμβαση. Η αξιολόγηση είναι τόσο κλινική, όσο και απεικονιστική με ειδικές λήψεις και συχνά μαγνητική τομογραφία. Είναι πέρα από τους σκοπούς αυτής της ενότητας η λεπτομερής περιγραφή των κριτηρίων. Θα λέγαμε ωστόσο ότι το πιο σημαντικό εδώ είναι η επιβεβαίωση ότι το υπόλοιπο γόνατο είναι υγιές, καθώς αν συνυπάρχει αρθρίτιδα μεταξύ μηρού και κνήμης, τότε η επέμβαση δεν έχει θέση

Αρθροπλαστική επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης – είναι κάτι καινούργιο ;

Όχι, αντίθετα έχει ιστορία δεκαετιών. Τα απογοητευτικά αποτελέσματα ωστόσο των πρώτων αυτών αντικαταστάσεων τόνισαν το γεγονός του πόσο σημαντικός είναι ο σχεδιασμός των προθέσεων. Πλέον ο σχεδιασμός (design) της σύγχρονης γενιάς δεν έχει καμία σχέση με τις πρώτες προσπάθειες. Προσφέρει πολύ καλύτερη κινηματική, άρα λειτουργικότητα, εντυπωσιακά μικρότερα ποσοστά φθοράς, συνεπώς (σε συνδυασμό με την ορθή επιλογή ασθενούς), πολύ καλύτερα μακροχρόνια αποτελέσματα. Η κύριες αλλαγές είναι δύο. Η πρώτη αφορά τη συνειδητοποίηση ότι ΚΑΙ οι δύο επιφάνειες, οπίσθια της επιγονατίδας και πρόσθια του μηρού πρέπει να αλλαχτούν. Η δεύτερη και πιο σημαντική, αφορά στην εξέλιξη του σχεδιασμού της μεταλλικής πρόθεσης που θα τοποθετηθεί στο μηρό αντικαθιστώντας τη φθαρμένη «καρίνα». Φαίνεται ότι στις νέες προθέσεις έχει βρεθεί η χρυσή τομή τόσο στο σχήμα, όσο και στο βάθος της καρίνας: ούτε πολύ ρηχή, που δε θα κρατάει την επιγονατίδα στη θέση της, ούτε όμως και πολύ βαθιά, που θα την έκανε δύσκαμπτη, θα είχε υψηλά φορτία και θα οδηγούσε σε γρήγορη φθορά της. Πολλές Εταιρείες ανάπτυξης και κατασκευής ορθοπαιδικών εμφυτευμάτων έχουν προχωρήσει σε μοντέρνα design, που διεθνώς αναφέρονται ως «onlay patellofemoral arthroplasty» σε σχέση με τις inlay παλαιότερες. (εικόνα 7 ) Έχουν εισαχθεί ακόμη και ειδικοί σχεδιασμοί όπως το Gender solution της Zimmer – Biomet (εικόνα 8 ) μελετημένο ειδικά για την ανατομία του γυναικείου σε σχέση με το ανδρικό γόνατο. Φαίνεται ωστόσο ότι η πλέον διεξοδικά μελετημένη και αξιολογημένη στη διεθνή βιβλιογραφία πρόθεση είναι η Avon patellofemoral replacement, της Stryker, Howmedica Osteonics, USA.

Αρθροπλαστική επιγονατιδομηριαίας – πώς γίνεται

• Θα εισαχθείτε στην κλινική την ημέρα της επέμβασης
• Ακολουθεί ο προεγχειρητικός έλεγχος και η μεταφορά σας στο χώρο του χειρουργείου
• Η αναισθησία θα είναι συνήθως περιοχική
• Η τομή στο γόνατο σας είναι στη μέση γραμμή, ακριβώς πάνω από την επιγονατίδα, μια μικρού μήκους τομή περίπου 6 – 8 εκατοστά.
• Όπως αναφέρθηκε και στην ενότητα της αρθροπλαστικής η όλη διαχείριση των μαλακών μορίων και η προσπέλαση είναι ελάχιστα παρεμβατική (MIS). Κανένας τένοντας ή μυς ή σύνδεσμος δε διατέμνεται. Στην ενότητα της αρθροπλαστικής γίνεται εκτενής αναφορά για την αξία της minimal invasive surgery φιλοσοφίας και στο πώς αυτή έχει αλλάξει στις μέρες μας τη διακίνηση και διαχείριση των ασθενών, αλλά και την ποιότητα ζωής τους τις άμεσες μετεγχειρητικές μέρες

Η οπίσθια επιφάνεια της επιγονατίδας και η πρόσθια του μηρού αντικαθίστανται ανάλογα του μεγέθους και της ανατομίας του γόνατός σας με το κατάλληλο εμφύτευμα. (εικόνα 9 ) Ειδικά όσον αφορά τις οστεοτομίες στην πρόσθια επιφάνεια του μηρού, η τεχνική και οι χρησιμοποιούμενοι οδηγοί έχουν επίσης εξελιχθεί σοβαρά. (εικόνα 10 εικόνα 11 και εικόνα 12)

• 

• 

• 

• 

Όπως στην ολική και τη μερική αρθροπλαστική, υπάρχει και εδώ η δυνατότητα χρήσης της ρομποτικής ορθοπαιδικής χειρουργικής, ιδιαίτερα στην περίπτωση που γίνει ταυτόχρονη μονοδιαμερισματική με αρθροπλαστική επιγονατιδομηριαίας, οπότε η χρήση προθέσεων Stryker μπορεί να γίνει με το σύστημα Mako. (εικόνα 13 ) 

Αν και φαίνεται ότι μπορεί να βοηθήσει στη μεγαλύτερη ακρίβεια θεωρητικά, μένει να αποδειχθεί και στη διεθνή βιβλιογραφία, κάτι που μέχρι στιγμής δεν έχει γίνει

• Μετά από επέμβαση μίας ώρας περίπου, επιστρέφετε στο δωμάτιό σας και μέσα στο δίωρο κινητοποιείστε και βαδίζετε. Το βράδυ της επέμβασης συνήθως είναι εφικτό να κοιμηθείτε σπίτι σας
• Αν χρειαστούν πατερίτσες (στους πιο ηλικιωμένους) θα είναι για λίγες μέρες.
• Η φυσικοθεραπεία θα βοηθήσει στην ταχύτερη αποκατάσταση. Η ανάρρωση μετά τη μερική αρθροπλαστική επιγονατιδομηριαίας είναι ταχύτατη
• Πολύ σύντομη θα είναι η επιστροφή στην εργασία μετά την αρθροπλαστική σας και σε λίγες εβδομάδες σε εντατική αθλητική δραστηριότητα

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της μεμονωμένης «αντικατάστασης» της επιγονατιδομηριαίας?

• Διατήρηση πρακτικά ολόκληρης της βασικής άρθρωσης του γόνατος (μηροκνημιαία)
• Καμία «εμπλοκή» της επέμβασης με τους πλαγίους και χιαστούς συνδέσμους – μηνίσκους
• Πολύ μικρότερο χειρουργικό τραύμα. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι δεν απαιτείται ποτέ μετάγγιση αίματος και η επέμβαση πραγματοποιείται με μία ημέρα νοσηλείας (νοσηλεία χωρίς διανυκτέρευση, day case, fast track διακίνηση αρθροπλαστικής).
• Πολύ υψηλό ποσοστό ανακούφισης από τον πόνο
• Κόστος επέμβασης αντικατάστασης ανάλογο με τις υπόλοιπες επιλογές αρθροπλαστικής
• Ταχύτατη αποκατάσταση μετά την επέμβαση στο γόνατο. Νέοι ασθενείς δε θα χρειαστούν πιθανότατα καθόλου πατερίτσες
• Κινηματική γόνατος όπως το φυσιολογικό, σαφώς ανώτερο τελικό αποτέλεσμα συγκριτικά με της ολικής αρθροπλαστικής
• Δυνατότητα, αν το γόνατο προσβληθεί ολόκληρο μετά από χρόνια από αρθρίτιδα, για εύκολη μετατροπή σε ολική αρθροπλαστική
• Επιβίωση των υλικών αντίστοιχη της ολικής αρθροπλαστικής

Συμπέρασμα

Εφαρμόζοντας την MIS φιλοσοφία όχι μόνο στην τεχνική κατά το χειρουργείο, αλλά και στην επιλογή της κατάλληλης επέμβασης στον κατάλληλο ασθενή, επιλέγουμε αν είναι εφικτό, να αφήσουμε ακέραιο ό,τι δεν πάσχει και να αντικαταστήσουμε ό,τι πάσχει μόνο! Έτσι μειώνουμε το τραύμα και προσφέρουμε ανώτερο λειτουργικό αποτέλεσμα, σε σύγκριση με την άκριτη εφαρμογή της μίας και «εύκολης» μεθόδου για όλους τους ασθενείς