Εξατομικευμένη και ρομποτική αρθροπλαστική γόνατος

Ποια είναι η άρθρωση του γόνατος

Είναι η δεύτερη μεγάλη άρθρωση του κάτω άκρου, μετά από αυτήν του ισχίου. Τρία οστά, ο μηρός, η κνήμη και η επιγονατίδα (εικόνα 1 )  και πολλαπλοί σύνδεσμοι (εικόνα 2 ) δημιουργούν αυτήν την άρθρωση. 

Το γόνατο δέχεται υψηλά φορτία, όπως αυτό του σωματικού μας βάρους, καθημερινά. Αποτελεί μια από τις πλέον «επιβαρυμένες» αρθρώσεις στην καθημερινότητα. Αν και η κίνηση που πραγματοποιείται σε αυτήν την άρθρωση μοιάζει απλή, στην πραγματικότητα το γόνατο δεν είναι ένας απλός «μεντεσές» που λυγίζει και τεντώνει. Αντίθετα, η κινηματική του είναι ιδιαίτερα πολύπλοκη. 

Η  κάμψη – έκταση προεξάρχει φυσικά, ωστόσο με όρους εμβιομηχανικής περιγράφεται ως  «κύλιση και ολίσθηση» ή «roll and glide/slide». (εικόνα 3 )

 Τι είναι η οστεοαρθρίτιδα του γόνατος ;

Η οστεοαρθρίτιδα ή εκφυλιστική ή πρωτοπαθής αρθρίτιδα ή απλά αρθρίτιδα, είναι, όπως και στο ισχίο, μια κοινή πάθηση που συναντάται κυρίως μετά την 6η δεκαετία της ζωής. Η άρθρωση του γόνατος, όπως και του ισχίου, μπορεί να προσβληθεί μόνο στο ένα ή και τα δύο κάτω άκρα, ταυτόχρονα ή διαδοχικά (εικόνα 4 ). 

Η πρωτοπαθής ή εκφυλιστική αρθρίτιδα του γόνατος  είναι πιο συχνή στον άνθρωπο σε σχέση με αυτήν του ισχίου. Ο λόγος είναι η ιδιαίτερη κινηματική της φορτιζόμενης αυτής άρθρωσης σε συνδυασμό με την όρθια στάση.  Στην αρθρίτιδα, ο χόνδρος που καλύπτει τις αρθρικές επιφάνειες του μηρού  της κνήμης και της επιγονατίδας, εμφανίζει προοδευτική φθορά και λέπτυνση. Συνήθως ο μηρός και μάλιστα η εσωτερική του πλευρά επηρεάζονται αρχικά. Επίσης σε σχετικά αρχικά στάδια οι αλλοιώσεις είναι ήδη εμφανείς στην άρθρωση επιγονατίδας – μηρού. (εικόνα 5 ).   Όπως και στο ισχίο, η τριβή μεταξύ των επιφανειών προοδευτικά αυξάνει. Οι επιφάνειες γίνονται τραχείες. Μικρά τεμάχια του ασταθούς χόνδρου αποπίπτουν. Έτσι, η άρθρωση υφίσταται και δευτερογενείς αλλοιώσεις όπως υμενίτιδα ή εκφυλιστικές ρήξεις μηνίσκου. Όλα αυτά οδηγούν σε πόνο και δυσκαμψία. Τυπικά, ένας ασθενής με προχωρημένη οστεοαρθρίτιδα γόνατος δυσκολεύεται να λυγίσει την άρθρωση πέρα από την ορθή γωνία. Η δυσκαμψία αυτή είναι σε ένα βαθμό αληθής και σε ένα βαθμό αποτέλεσμα του έντονου πόνου στο λύγισμα. Η πιο χαρακτηριστική είναι η δυσκολία στο ανέβασμα σκάλας.

Σε κάποιες αρθρίτιδες, ιδίως μάλιστα αν η επιγονατίδα έχει σοβαρή φθορά, καθίσταται σχεδόν αδύνατη.  Καθώς η φθορά προχωρά, ο πόνος είναι όλο και πιο συχνός και έντονος. Ο άξονας του γόνατος αλλάζει, γιατί συνήθως η διάβρωση είναι πιο μεγάλη από τη μία πλευρά. Αυτό συνήθως γίνεται στην έσω πλευρά και το γόνατο εμφανίζει μια «ραιβή» εικόνα. (εικόνα 6 ). 

Σταδιακά ο πόνος περιορίζει τη βάδιση σε μικρές αποστάσεις, ενώ δε μας ξεχνά ούτε την ώρα του ύπνου…

Τι εννοούμε με τον όρο «προχωρημένη αρθρίτιδα» του γόνατος και ποια η ενδεδειγμένη θεραπεία της ;

Εννοούμε τη σοβαρή καταστροφή του χόνδρου, που προκαλεί όλα τα παραπάνω σημαντικά και περιοριστικά συμπτώματα. Εννοούμε, επίσης, ότι αυτή η καταστροφή δεν είναι περιορισμένη σε ένα διαμέρισμα της άρθρωσης, συγκεκριμένα στην έσω συνήθως πλευρά, οπότε και ενδείκνυται άλλο είδος χειρουργικής παρέμβασης από την ολική αρθροπλαστική (μερική αρθροπλαστική γόνατος). Στην προχωρημένη αρθρίτιδα τόσο η έξω πλευρά, όσο και η έσω έχει σημαντική φθορά. Το γόνατο, στο σύνολό του, δε μπορεί να διασωθεί. Πολλοί ασθενείς έχουν ήδη υποβληθεί σε συντηρητικές θεραπείες ή θεραπείες πολλαπλών εγχύσεων με σεβαστό κόστος και απογοητευτικά συνήθως αποτελέσματα. Δεν είναι ασυνήθιστο το κόστος θεραπείας ή «θεραπείας» σε βάθος πχ ενός έτους να προσεγγίζει την τιμή της ίδιας της αρθροπλαστικής γόνατος !  Όπως έχει αναλυθεί και στο αντικείμενο του ισχίου, η αλόγιστη χρήση αναλγητικών είναι από μόνη της δυνητικά επικίνδυνη για τον ασθενή. Ιδίως μάλιστα αν είναι και λίγο μεγαλύτερης ηλικίας και δεν έχει άριστη νεφρική ή ηπατική λειτουργία ή πάσχει από κάποιο καρδιολογικό νόσημα ή υπέρταση.

Στις περιπτώσεις αυτές το γόνατο πρέπει να αντικατασταθεί με μια τεχνητή άρθρωση. Η επέμβαση ονομάζεται ολική αρθροπλαστική του γόνατος. Όπως φαίνεται και από την ονομασία της, πρόκειται για μια επέμβαση που αλλάζει όλη την έκταση της φθαρμένης επιφάνειας τόσο του μηρού, όσο και της κνήμης. Αυτό γίνεται με ειδικού τύπου μεταλλικές προθέσεις. Υπάρχουν διάφοροι τρόποι στερέωσης των προθέσεων αυτών. Το πιο σύνηθες είναι στην κάτω πλευρά η πρόθεση της κνήμης να στηρίζεται με χρήση «οστικού τσιμέντου», ενώ στην πάνω πλευρά η μηριαία πρόθεση να μπαίνει «πρεσσαριστή» («press fit»). Αυτή η τεχνική ονομάζεται υβρίδιο. Ωστόσο υπάρχουν περιπτώσεις που πραγματοποιείται ολική  αρθροπλαστική γόνατος με τσιμέντο και από τις δύο πλευρές. Επίσης η βελτίωση της μηχανικής – τεχνολογίας των προθέσεων έχει εισαγάγει και πλήρως press fit προθέσεις με άριστα αποτελέσματα. Το πλεονέκτημα αυτών είναι η πιο βιολογική ενσωμάτωση των υλικών, σημαντική για νέα άτομα. Μεταξύ των δύο μεταλλικών υλικών παρεμβάλλεται ένα ειδικού τύπου «πλαστικό» το οποίο μπορεί να είναι σταθερό ή κινητό. Στην  κλινική μας, έχοντας συλλέξει εμπειρία από την εποχή υπηρεσίας στο δημόσιο νοσοκομείο ΚΑΤ και από τον ιδιωτικό τομέα, για μια δεκαπενταετία, πιστεύουμε ότι τα υλικά πρέπει να επιλέγονται με τις ενδείξεις της κάθε περίπτωσης. Αυτό που είναι σημαντικό είναι τα υλικά που χρησιμοποιούμε να είναι ποιοτικά και η μέθοδος εμφύτευσης άρτια.

Τι αλλάζει στις μέρες μας στην αρθροπλαστική του γόνατος ; 

Μεγάλη συζήτηση γίνεται σήμερα για την αρθροπλαστική fast track, με ταχύτατη κινητοποίηση και ελάχιστη νοσηλεία. Επίσης μεγάλη είναι η συζήτηση για την αρθροπλαστική του γόνατος με ρομποτική. Οι υποψήφιοι προς επέμβαση αναζητούν την αρθροπλαστική γόνατος με νέα μέθοδο, προσδοκώντας σε μακροβιότητα του υλικού και αποφυγή του πόνου. Η αλήθεια είναι ότι η εκπληκτική πρόοδος στον τομέα της αρθροπλαστικής έχει αλλάξει ριζικά τη φυσιογνωμία αυτών των επεμβάσεων σήμερα. Θα λέγαμε ότι δύο μεγάλα πεδία, που θα αναλύσουμε χωριστά και το πάντρεμα αυτών σε μία επέμβαση, είναι υπεύθυνα για αυτό. Ποια είναι όμως αυτά?

1. ΠΕΔΙΟ ΠΡΩΤΟ: Η εφαρμογή MIS μεθόδου στην Ολική αρθροπλαστική Γόνατος.

Η χρήση ελάχιστης παρεμβατικότητας MIS μεθόδων, έχει στόχο να μειώσει το χειρουργικό τραύμα. Όταν χρησιμοποιούμε τον όρο αυτό στην ολική αρθροπλαστική γόνατος εννοούμε κατά βάση την τροποποίηση της χειρουργικής προσπέλασης.  Προσπέλαση είναι ο «δρόμος» που ακολουθεί ο χειρουργός για να φτάσει από το δέρμα μέχρι το οστό. Στο γόνατο, αυτό είναι κριτικής σημασίας. Έχει αποδειχθεί ότι όσο λιγότερο παρεμβαίνει κανείς στο φάκελο που περιβάλλει την άρθρωση, τόσο λιγότερο πόνο θα βιώσει ο ασθενής μετά την επέμβαση Αρθροπλαστικής Γόνατος. Ομοίως, τόσο λιγότερη αντίσταση θα προβάλει το γόνατο στη μετεγχειρητική αποκατάσταση. Στην κλασσική αρθροπλαστική, η πρόσβαση στην Άρθρωση γίνεται μέσω μεγάλων τομών 25-30 εκατοστά – ακολουθεί διατομή του εκτατικού μηχανισμού, πιο συγκεκριμένα του τένοντα του τετρακεφάλου. (εικόνα 7 ). Αυτό αποτελεί έναν σημαντικό τραυματισμό με αρνητικές επιπτώσεις στην προσπάθειά μας να αποκαταστήσουμε την κίνηση μετεγχειρητικά. Ο λόγος είναι ότι το γόνατο απαντά με επώδυνη μυϊκή σύσπαση. 

Συνολικά, το αιμάτωμα και το οίδημα μετά αρθροπλαστική με μεγάλες αποκολλήσεις, είναι εκτεταμένα. Στην MIS φιλοσοφία, αντίθετα, η πρόσβαση γίνεται «σηκώνοντας» και όχι κόβοντας τους μύες και τένοντες στην πρόσθια επιφάνεια. Η προσπέλαση γίνεται σε επίπεδο πιο περιφερικά από τις μυοτενόντιες ομάδες.(εικόνα 7 ). Διεθνώς η προσπέλαση που χρησιμοποιούμε ονομάζεται «subvastus» και αφήνει άθικτο τον εκτατικό μηχανισμό. Όλη η διαδικασία δεν απαιτεί μεγάλες τομές. Αντίθετα, μπορεί να γίνει διαμέσου  μικρών τομών με το μισό μήκος σε σύγκριση με την κλασσική προσέγγιση. (εικόνα 8 ). 

2. ΠΕΔΙΟ ΔΕΥΤΕΡΟ: Πραγματοποίηση του οστικού σκέλους της ολικής αρθροπλαστικής με εξατομίκευση (custom made)

Στις κλασσικές τεχνικές  η τοποθέτηση της αρθροπλαστικής στηρίζεται σε μετρήσεις με οδηγούς κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Οι οδηγοί αυτοί είναι κατασκευασμένοι σύμφωνα με τον «μέσο όρο» της ανθρώπινης ανατομίας. Δεν είναι όμως απίθανο το συγκεκριμένο γόνατο που χειρουργείται να αποκλίνει σημαντικά από το μέσο αυτό όρο. Ιδιαίτερα μάλιστα σε κάποιες μορφές αρθρίτιδας, όπως για παράδειγμα στα βλαισά γόνατα. Ταυτόχρονα, αρκετά στάδια της επέμβασης απαιτούν εμπειρική (με ψηλάφηση ή «με το μάτι») εκτίμηση της ορθής τοποθέτησης των οδηγών που προαναφέρθηκαν. Και τα δύο παραπάνω έχουν ως αποτέλεσμα την πιθανότητα η εμφύτευση να μη γίνει με απόλυτη ακρίβεια ή ορθότητα. Τίθεται λοιπόν το ζήτημα της ανάγκης 1. να συνεκτιμηθεί η ακριβής ανατομία του συγκεκριμένου γόνατος και 2. Να διασφαλισθεί στο μέγιστο δυνατό βαθμό η αποφυγή λαθών.  Υπάρχουν διάφοροι τρόποι να γίνει αυτό. Αδρά θα μπορούσαμε να πούμε ότι υπάρχουν 2 διαφορετικές προσεγγίσεις. Η μία είναι της πριν από την επέμβαση μελέτης και προετοιμασίας. Η άλλη είναι η χρήση διαφόρων συστημάτων διεγχειρητικής καθοδήγησης. Τα τελευταία ο κόσμος τα έχει ακούσει και ως ρομποτική χειρουργική του Γόνατος. Χωρίς να αμφισβητείται η αξιοπιστία τους, θα πρέπει να είμαστε σαφείς προς τους ασθενείς μας, στο τι είναι αυτό που τους παρέχουμε. Στην προκειμένη περίπτωση κανένα ρομπότ δεν υποκαθιστά το Χειρουργό. Κάποιο σύστημα καθοδήγησης μέσα από την ανάλυση συγκεκριμένων ανατομικών σημείων γύρω από το γόνατο προτείνει κ υποβοηθά στην ακριβή εκτέλεση των οστεοτομιών.

Στην κλινική μας, προτιμάται η εξατομικευμένη τεχνική, πάντοτε συνδυασμένη με MIS προσπέλαση. Θεωρούμε ότι η αξιοπιστία της είναι τουλάχιστον ίση με αυτής των συστημάτων καθοδήγησης (ρομποτικά, navigation κλπ). Ταυτόχρονα, το κόστος της επέμβασης αυξάνει πολύ λίγο. Ας δούμε βήμα προς βήμα πώς γίνεται η όλη διαδικασία:

• Τρεις περίπου εβδομάδες πριν την επέμβαση θα πρέπει να πάτε στο Νοσοκομείο μας για μια λεπτομερή μελέτη ολόκληρου του κάτω άκρου και του γόνατος με αξονική τομογραφία με ειδικά πρωτόκολλα. Η εξέταση διαρκεί 10 λεπτά και είναι ανώδυνη. Φεύγετε από το χώρο του εργαστηρίου χωρίς να χρειάζεται να επιστρέψετε για αποτελέσματα κλπ.
• Το σύνολο των λήψεων που έχουν αποθηκευτεί “φορτώνονται” για επεξεργασία σε ειδικό λογισμικό της Εταιρείας που θα κατασκευάσει τα εξατομικευμενα εργαλεία, μοναδικά για το δικό σας γόνατο.
• Μέσα από την ανάλυση των εικόνων αρχικά εκτιμάται η διαταραχή του άξονα ολόκληρου του σκέλους σας. Όπως αναφέρθηκε προηγούμενα, η φθορά έχει προκαλέσει ασυμμετρία και έχει “στραβώσει” το γόνατό σας. Η διόρθωση είναι πολύ σημαντική. Ο άξονας της άρθρωσης αν είναι σωστός εξασφαλίζει ότι τα φορτία θα διανέμονται ομοιόμορφα στο τεχνητό γόνατο που θα σας τοποθετηθεί. Αυτό είναι απαραίτητο τόσο για τη σωστή λειτουργία του όσο και για τη διάρκεια στο χρόνο. Οι ακριβείς μοίρες διόρθωσης εκτιμώνται με τη μέθοδο αυτή με μεγάλη αξιοπιστία. (εικόνα 9 ).  
• Το γόνατό σας αναπαριστάται τρισδιάστατα με εκπληκτική ακρίβεια. Το οστό που έχει φθαρεί, η παρουσία οστεοφύτων (που έχετε ακούσει ως “άλατα”) περιγράφονται με λεπτομέρεια (εικόνα 10  και εικόνα 11).

• Το σύστημα προτείνει το ελάχιστο «κόψιμο» που θα απαιτηθεί και εκτιμά το οστό που θα παραμείνει μετά από το κόψιμο αυτό. (εικόνα 12 ).  Το οστικό κόψιμο είναι το κρίσιμο οστικό μέρος της επέμβασής σας.

• Είναι η διαδικασία που διαμορφώνει τις επιφάνειες πάνω στις οποίες θα σας γίνει η τοποθέτηση των προθέσεων. Η φορά, η γωνία, η στροφή που θα γίνει το κόψιμο στα οστά καθορίζει λοιπόν το πόσο σωστά θα γίνει και η τοποθέτηση των υλικών της ολικής. Κι αυτό είναι απόλυτα λογικό, καθώς από τη στιγμή που το οστό σας θα έχει προετοιμασθεί σωστά το μόνο που μένει είναι να ταιριάξουν τα υλικά μας όπως περίπου σε ένα τέλειο πάζλ.
• Το ίδιο το σύστημα πραγματοποιεί εικονική εμφύτευση των προθέσεων. (εικόνα 13, εικόνα 14 και εικόνα 15 ).  

Σε αυτή τη φάση ο χειρουργός μπορεί διαδικτυακά να παρέμβει και να τροποποιήσει ή να εγκρίνει το πλάνο. Με τον τρόπο αυτό γνωρίζουμε πριν από την επέμβαση ποιο είδος και μέγεθος πρόθεσης είναι κατάλληλα για το γόνατό σας. Επιπλέον, και σε ποια ακριβώς θέση – γωνία θα τοποθετηθούν, ώστε να αποκαταστήσουμε άριστα την ανατομία του χαλασμένου σας γόνατος. 

Από το σημείο αυτό και μετά κατασκευάζονται αποστειρωμένα προπλάσματα που αναπαριστούν απόλυτα το γόνατό σας (εικόνα 16) και εξατομικευμένοι οδηγοί που ταιριάζουν με ακρίβεια στο πρόπλασμα άρα και στο οστό, όπως φαίνεται χαρακτηριστικά και στο βίντεο! Αυτά αποστέλλονται στη χώρα μας  και είναι διαθέσιμα στη διάρκεια της επέμβασης. Αυτά αποστέλλονται στη χώρα μας  και είναι διαθέσιμα στη διάρκεια της επέμβασης. Κατά το χειρουργείο σας, η λογική είναι να ταιριάξουμε τους ειδικούς οδηγούς στο οστό, με τον ίδιο τρόπο και στις ίδιες θέσεις που κουμπώνουν στο πλαστικό οστό που έχουμε στα χέρια μας.  Έτσι είμαστε βέβαιοι ότι το πλάνο κοψιμάτων που με ακρίβεια το σύστημα υπολόγισε θα αναπαραχθεί επακριβώς κατά την επέμβαση. Στη συνέχεια η εμφύτευση των υλικών σας θα γίνει επάνω σε αυτά τα κοψίματα εξασφαλίζοντας ορθό άξονα γωνίες κ στροφή (εικόνα 17 )  

• 

• 

• 

• 

Μικρότερο χειρουργικό τραύμα και μεγαλύτερη ακρίβεια. Ποιά τα πλεονεκτήματα?

• πολύ μικρότερη απώλεια αίματος
• πολύ λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος
• ταχύτερη αποκατάσταση
• περπάτημα μετά την ολική γόνατος την ίδια κιόλας ημέρα της επέμβασης, με πλήρη φόρτιση 
• επιστροφή στο σπίτι μετά από ένα ή δύο 2 βράδια νοσηλείας (fast track)
• άμεση αυτοεξυπηρέτηση στο σπίτι, με την επιστροφή σε αυτό, για τις βασικές ανάγκες 
• μετά από 2 εβδομάδες συνήθως δεν απαιτείται κάποιο βοήθημα στη βάδιση. 
• oδήγηση μετά την ολική αρθροπλαστική εφικτή μετά από 3 εβδομάδες
• επιστροφή στην προηγούμενη δραστηριότητα μέχρι τις 6 εβδομάδες
• πιο σωστή λειτουργία της τεχνητής άρθρωσης –  λιγότερη φθορά στο χρόνο
• άμεσα λύγισμα πάνω από την ορθή γωνία (εικόνα 18 f)
• αναμενόμενη τελική κάμψη γόνατος (λύγισμα) πάνω από 130 μοίρες (εικόνα 19 )
• μακρότερος χρόνος ζωής της Αρθροπλαστικής.

Η επιλογή μιας νέας μεθόδου βάζει το Χειρουργό σε δεύτερο πλάνο?

Η αντίληψη ότι οι μέθοδοι καθοδήγησης υποκαθιστούν το ρόλο του ορθοπαιδικού στο χειρουργείο, είναι απόλυτα λανθασμένη. Στην πραγματικότητα, αυτή η πεποίθηση υποδηλώνει άγνοια του τι είναι η ολική αρθροπλαστική του γόνατος! Πρέπει να γίνει ξεκάθαρο ότι η επέμβαση αυτή είναι πολύ περισσότερα από την αντικατάσταση του φθαρμένου οστού από μια τεχνητή κατασκευή.  Η αρθροπλαστική γόνατος είναι κύρια μια επέμβαση μαλακών ιστών. Το αρθριτικό γόνατο, λόγω της παραμόρφωσης και της δυσκαμψίας, περιβάλλεται από ιστούς που είτε είναι ρικνωμένοι είτε χαλαρωμένοι ή συνήθως και τα δύο. Η αποκατάσταση των τάσεων όλων αυτών των συνδέσμων γύρω από το γόνατο είναι κυρίως που απαιτεί την ορθή εφαρμογή της χειρουργικής Ορθοπαιδικής τέχνης. Ένα γόνατο που διαθέτει άριστα τοποθετημένα εμφυτεύματα, αλλά δε «ζυγίστηκε» με επιμελή εξισορρόπηση των τάσεων γύρω από αυτά, θα αποτύχει. Η σταθερότητα, το ικανοποιητικό εύρος κίνησης, η απουσία πόνου εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από όλα τα παραπάνω. Όσο λοιπόν σημαντικό είναι το οστικό σκέλος της επέμβασης, άλλο τόσο ή και περισσότερο είναι το σκέλος των συνδέσμων γύρω από αυτό. Όσο λοιπόν κι αν προοδεύσει η τεχνολογία, ο ίδιος ο Χειρουργός θα αποτελεί, τουλάχιστον για πολλά ακόμη χρόνια τον κύριο παράγοντα επιτυχίας της επέμβασης